Zo zit het met de calamiteiten

Jaarlijks melden zorginstellingen bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) zo’n 10.000 mogelijke calamiteiten. Dat zijn er flink wat. Maar wat betekenen die cijfers eigenlijk? Wat is een calamiteit precies? En wanneer maken we hier melding van? Aan de hand van onderstaande vragen leest u hoe het precies zit.

Wat is een calamiteit in de zorg?

In de ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg’ wordt een calamiteit omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. Met andere woorden: bij een calamiteit gebeurt tijdens de behandeling van de patiënt iets onverwachts, waardoor de patiënt ernstig gewond raakt, blijvend invalide wordt of zelfs overlijdt.

Wanneer meldt Adrz een calamiteit?

Wanneer bij Adrz mogelijk sprake is van een calamiteit, moeten de betrokken medewerkers, bijvoorbeeld artsen of verpleegkundigen, dit direct melden bij de Raad van Bestuur. Deze besluit vervolgens of de gebeurtenis gemeld moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Is dit het geval? Dan krijgt de IGJ hierover binnen 3 dagen na de mogelijke calamiteit bericht.

Wat gebeurt er na een melding bij de IGJ?

Na melding van een mogelijke calamiteit geeft de IGJ het ziekenhuis de opdracht de gebeurtenis binnen 8 weken verder te onderzoeken en hierover een onderzoeksrapport schrijven met plannen voor verbeteringen. Het doel van dit onderzoek is niet om een schuldige aan te wijzen, maar om te begrijpen waardoor de mogelijke calamiteit heeft kunnen plaatsvinden.

Bij Adrz onderzoekt de patiëntveiligheidscommissie mogelijke calamiteiten. Deze commissie schrijft een uitgebreid onderzoeksrapport en besluit of de gebeurtenis daadwerkelijk een calamiteit is geweest. De Raad van Bestuur bespreekt dit rapport en stuurt het door naar de IGJ. Deze kan dan akkoord gaan met het onderzoek en het dossier sluiten, maar ook vragen om aanvullende informatie, beslissen om zelf onderzoek te doen of aanvullende maatregelen opleggen.

De onderzoekscommissie stuurt de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport ook aan de patiënt en/of zijn familie. Daarnaast worden de resultaten besproken met de betrokken vakgroep(en) en afdeling(en), waarbij de leidinggevenden en medisch specialisten de opdracht krijgen om de verbetermaatregelen uit te voeren. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid van Adrz ziet hierop toe.

Wie zitten er in de patiëntveiligheidscommissie?

Bij elk onderzoek stelt de patiëntveiligheidscommissie een nieuwe onderzoekscommissie samen. Hierin zitten altijd mensen met kennis over de betreffende behandeling of aandoening. De onderzoekscommissie kan bijvoorbeeld bestaan uit medisch specialisten, verpleegkundigen of andere medewerkers. Ook vraagt de commissie soms een deskundige van buiten het ziekenhuis om advies. Vanzelfsprekend kunnen medewerkers die direct betrokken waren bij de mogelijke calamiteit geen lid zijn van de onderzoekscommissie.

Hoe doet de patiëntveiligheidscommissie onderzoek?

De onderzoekscommissie onderzoekt alle mogelijke oorzaken van de mogelijke calamiteit. Om dit goed te kunnen doen, kunnen de commissieleden bijvoorbeeld in het patiëntendossier opzoeken wat medisch specialisten en verpleegkundigen hebben opgeschreven en wat de uitslagen zijn van onder andere bloed- en röntgenonderzoek. De commissie bestudeert daarnaast wetten, richtlijnen, literatuur en protocollen, gaat samen met een lid van de cliëntenraad in gesprek met de patiënt en/of zijn familie en neemt contact op met alle betrokken zorgverleners.

Hoeveel calamiteiten waren er bij Adrz?

Ons ziekenhuis meldt mogelijke calamiteiten zeer ruimhartig bij de IGJ, omdat we transparant willen zijn en willen leren van mogelijke fouten. De IGJ heeft daarom van Adrz tussen 1 januari 2016 en oktober 2017 26 meldingen van mogelijke calamiteiten ontvangen. In slechts 7 van deze gevallen was daadwerkelijk sprake van een calamiteit.