De ‘rotator cuff’ bestaat uit vier schouderspieren en zijn met een peesblad verbonden met het bot. De rotator cuff zorgt voor het bewegen van de arm door het selectief aanspannen van de verschillende spiergroepen. Daarnaast houden de spieren de kop in de kom gecentreerd en zorgen zo mee voor de stabiliteit van het schoudergewricht.
Een scheur in één van deze pezen wordt een cuff ruptuur of cuff lesie genoemd. Er kan sprake zijn van een gedeeltelijke (partiele dikte) scheur of een complete scheur indien de pees volledig afgescheurd is van het bot. In de grootte van de scheur wordt onderscheid gemaakt tussen kleine (1 cm), medium (1-3 cm), grote (3-5 cm) en massieve scheuren (> 5 cm).
Prevalentie en oorzaken
De meeste scheuren ontstaan dus als gevolg van chronische irritatie of slijtage door ouderdom. Daarnaast kan een pees ook acuut afscheuren door een ongeval of wanneer de schouder uit de kom is gegaan.
Symptomen
De meest voorkomende symptomen van een cuff ruptuur zijn de combinatie van pijn en krachtverlies. De pijn bevindt zich over de schouderkap en straalt vaak uit naar de bovenarm, soms tot in de hand toe. Nachtelijke pijn is frequent. Vooral op -en achterwaartse bewegingen van de arm zijn verminderd in kracht. Simpele dagelijkse handelingen zoals haren kammen en eten, kunnen hierdoor lastig worden.
Diagnose en onderzoek
Op de dag van het polibezoek, wordt eerst een radiografie van de schouder gemaakt, tenzij er nog een recente foto beschikbaar is. Daarna komt u op gesprek bij de orthopedisch chirurg welke ook het lichamelijk onderzoek doet: door selectief testen van de beweeglijkheid tegen kracht kan onderzocht worden welke pezen van de ‘rotator cuff’ aangetast zijn. Zowel de pijnklachten als de mate van overblijvende kracht vormen een belangrijk element in de evaluatie.
Aan de hand van de bevindingen kan verder onderzoek worden gedaan met een echografie of MRI-scan. Deze onderzoeken worden op afspraak gepland. Een MRI-scan wordt meestal aangevraagd wanneer een operatieve behandeling overwogen wordt, naast de grootte van de scheur kan met dit onderzoek ook de kwaliteit van de resterende spieren beoordeeld worden (mate van atrofie of volumevermindering).
Behandeling
De therapie hangt af van verschillende factoren waarbij de leeftijd van de patiënt, het tijdstip van optreden, de oorzaak van de ruptuur en de beroepsactiviteiten van de patiënt essentiële factoren zijn. In samenspraak met de patiënt wordt voor een conservatieve of voor een operatieve behandeling gekozen worden.
Niet-operatieve (conservatieve) behandeling
De eerste behandeling van een cuff scheur is vaak conservatief, zeker bij scheuren door slijtage bij mensen op leeftijd is er een goede kans op succes. De conservatieve therapie is gebaseerd op 2 pijlers:
- het behandelen van de onderliggende ontsteking
- het herwinnen van de kracht door het trainen van de nog intacte delen van de ‘rotator cuff” en de bovenliggende deltoiedspier.
Het eerste gebeurt meestal door een combinatie van medicatie (NSAID -ontstekingsremmers) en infiltraties op basis van corticosteroïden. Het tweede door een gericht oefenprogramma bij een gespecialiseerde fysiotherapeut van het Schoudernetwerk Zeeland (SNZ).
Infiltraties kunnen zo nodig twee tot drie keer herhaald worden. Dit is zeker niet schadelijk voor de schouder of het lichaam en de kans op bijwerkingen is minimaal. Wel kunnen mensen met insuline afhankelijke suikerziekte een probleem hebben van stijgende suikerwaarden, de eerste 48 uur is het daarom belangrijk de bloedsuiker vaker te controleren en de insulinedosering hierop aan te passen. Occasioneel kunnen vrouwen last krijgen van opvliegers of een rood gelaat, eerder uitzonderlijk ook gecombineerd met vaginaal bloedverlies.
Operatieve behandeling
Indien een goed uitgevoerde en volgehouden conservatieve behandeling niet of onvoldoende werkt, of als het gaat om een acute cuff scheur kan gekozen worden voor een operatief herstel. Deze ingreep wordt een cuff repair genoemd (zie afbeelding 2) en kan via een kijkoperatie met drie tot vier 4 steekgaatjes of via een open procedure – met klassiek een incisie van een 6 tal cm – gebeuren. Volgens de literatuur zijn beide technieken evenwaardig: er is geen verschil in uitkomst of nabehandeling.
Het resultaat van een cuff repair is afhankelijk van de grootte van de scheur en de kwaliteit van de weefsels. De beste resultaten worden behaald bij patiënten jonger dan 65- 70 jaar. Bij oudere patiënten is de kwaliteit van de pees vaak onvoldoende voor een goed herstel.
De dag van de ingreep
Voor de ingreep
Gezien roken een aangetoond negatief effect heeft op zowel de peesgenezing als het wondherstel, wordt geadviseerd zes weken voor en na de ingreep een volledige rookstop in acht te nemen. Voor eventuele hulp bij stoppen met roken kan u steeds terecht bij uw huisarts. Pre-operatieve screening gebeurt op de POS-poli waar de anesthesist ook de verschillende opties voor de verdoving met u doorneemt. Meestal wordt gekozen voor een combinatie van algehele narcose met een regionaal pijnblok. Deze zenuwblokkade wordt vlak voor de ingreep met een prik in de hals toegediend en werkt gemiddeld 12 tot 24 uur.
Tijdens de ingreep
Hierbij wordt de pees door middel van een operatie terug vastgehecht op de oorspronkelijke plaats op het bot. Dit kan bij kleine scheuren via een klassieke hechting met draden door boorgaatjes in het bot. Bij de meeste patiënten wordt gebruik gemaakt van botankers die voorzien zijn van vooraf gemonteerde hechtdraden. Omdat de ankers diep verzonken liggen in het bot, hoeven deze later niet verwijderd te worden. Tenslotte wordt indien nodig de onderzijde van het schouderdak (overhangend deel schouderblad) afgeschaafd om meer ruimte te maken voor de herstelde pees.
In sommige gevallen kan de ‘rotator cuff’ niet meer gehecht worden, omdat het defect te groot is of de pees zelf van onvoldoende kwaliteit is. In dat geval kan geopteerd worden voor een nettoyage van de schouder waarbij het ontstekingsweefsel wordt weggenomen en de randen van de pezen worden schoongemaakt. Bij deze patiënten is er in de regel ook een beschadigde bicepspees welke een belangrijke bron van pijn kan zijn. Indien beschadigd wordt de biceps doorgenomen (tenotomie) of in zeldzame gevallen vastgezet in het bot van de bovenarm (tenodese). Dit heeft geen gevolgen voor de functie of de kracht van de arm, wel kan bij de tenotomie de vorm van de bovenarm tijdelijk veranderen door de wat lager hangende spierbuik.
Bij massieve, niet herstelbare scheuren met secundaire artrose (slijtage) van het schoudergewricht bestaat een laatste chirurgische optie uit het plaatsen van een speciaal soort prothese: de omgekeerde of reversed schouderprothese. Hierbij wordt door verandering van het draaipunt en het hefboommechanisme de functie van de afwezige ‘rotator cuff’ overgenomen door de grote spier bovenop de schouderkap (de deltoïedspier).
Na de ingreep
U blijft in principe één nacht in het ziekenhuis, de opname is op de dag van de operatie zelf. Houd er rekening mee dat u bij opname nuchter moet zijn.
Bij een open ingreep wordt de wond altijd gehecht met oplosbare hechtingen, bij een kijkoperatie dienen de hechtingen meestal na 14 dagen verwijderd op de eerste policontrole.
Gezien de pees eerst moet vastgroeien voordat u de schouder actief mag inschakelen, dient de schouder vier tot zes weken op rust gesteld in een draagdoek of shoulder holder. Uitzonderlijk wordt er bij massieve scheuren gebruik gemaakt van een draagdoek met abductiekussen in de oksel, dit verlicht de spanning op de hechtingen. De dag na de ingreep zal de fysiotherapeut op de afdeling langskomen om de oefeningen die u wel mag doen met u door te nemen. Dit zijn simpele huiswerkoefeningen met als voornaamste doel om overdreven verstijving van de schouder te voorkomen.
In geval van een nettoyage zijn onmiddellijke mobilisaties toegestaan, later gevolgd door krachtoefeningen.
Bij de omgekeerde prothese wordt eerst eveneens een fase van relatieve rust voorgeschreven, gevolgd door actieve schoudermobilisaties en krachtoefeningen.
Wat de gekozen techniek ook is, de revalidatie is steeds langdurig en zal minimaal vier tot zes maanden in beslag nemen. Maximaal herstel van kracht volgt in de regel pas na 12 maanden.
Revalidatie
Voor een goed herstel is naast een adequate ingreep ook een goede nabehandeling van essentieel belang. Dit gebeurt bij voorkeur onder begeleiding van een gespecialiseerde fysiotherapeut. Hierbij is er van oudsher een goede samenwerking met het Schoudernetwerk Zeeland. Deelnemende praktijken vindt u op www.snzeeland.nl .
Na de rustperiode in een draagdoek van vier tot zes weken kan er gestart worden met meer actieve oefeningen. Houd er rekening mee dat fietsen en autorijden zeker de eerste acht tot tien weken niet mogelijk zijn. Licht onderhands werk kan meestal pas na een drie maanden. Voor realistische verwachtingen van het tijdsbeloop verwijzen we naar bijgevoegde tabel 2.
Complicaties
Ondanks alle zorg bij en rond de ingreep zijn complicaties nooit volledig uit te sluiten. De meest voorkomende complicaties zijn:
- Het onvoldoende vastgroeien of opnieuw scheuren van de pees, op de oorspronkelijke plaats of op een andere plaats, meestal het gevolg van het feit dat de pees zelf reeds zwakker was. Dit kan vroeg maar ook laattijdig gebeuren en gaat eigenaardig genoeg niet noodzakelijk gepaard met een slecht resultaat.
- verstijving van de schouder. Iedere geopereerde schouder wordt na de ingreep in meerdere of mindere mate stijf. Deze verstijving is meestal met oefentherapie goed te overkomen, een blijvende ‘frozen shoulder’ is eerder zeldzaam.
- infecties: bij oppervlakkige infecties volstaat in de regel een kortdurende behandeling met antibiotica, bij diepe infecties moet de schouder soms opnieuw geopend, gespoeld en langdurig antibiotisch worden nabehandeld.
- Meestal zelf limiterend.
- letsel van zenuwen of bloedvaten rond de schouder, dit is zeer zeldzaam.
- schouder-handsyndroom. Hierbij hebben we te maken met een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand.
Neem contact op met uw orthopedisch chirurg indien:
- Een bloeding die niet stopt nadat u er 10 minuten stevig tegenaan hebt gedrukt;
- U heftige pijn hebt die niet goed reageert op de pijnmedicatie;
- Een infectie van de wond zich uit in roodheid, zwelling, pijn en eventueel pus;
- Er sprake is van een abnormale zwelling of koorts;
- 24 uur na de ingreep het gevoel en de beweeglijkheid in uw vingers, arm en schouder nog niet volledig terug is. De pijnblokkade die u krijgt werkt namelijk maximaal 24 uur, daarna moet alles weer normaal functioneren.
- U het vanwege andere reden niet vertrouwt!
Contact
Heeft u na het lezen van deze folder nog vragen of ontstaan er na de behandeling onverhoopt problemen waarover u zich zorgen maakt, dan kunt u bellen naar afdeling orthopedie via de Afspraakcentrale van Adrz via 088 125 00 00 of stuur een e-mail naar poli.orthopedie@adrz.nl. Buiten werktijden kunt u bellen naar de Afspraakcentrale van Adrz via 088 125 00 00. Zij verbinden u door met de betreffende afdeling.
Wilt u een afspraak maken, annuleren of verzetten? Neem dan contact op met de Afspraakcentrale via 088 125 00 00 of via het contactformulier.