Calamiteiten

Het continu verbeteren van de zorgverlening aan onze patiënten is een speerpunt van Adrz. Het daadwerkelijk melden van een onverwachte gebeurtenis in de patiëntenzorg is een belangrijke voorwaarde om continu te kunnen verbeteren en te leren van incidenten.

Veiligheid voelen om meldingen te kunnen doen

We zijn trots op onze open meldcultuur en het feit dat medewerkers de veiligheid voelen meldingen te kunnen doen. Het geven van openheid in de calamiteitenonderzoeken voelt voor ons niet als een verplichting, maar als een manier waarop we onze opgedane kennis en ervaringen ook met andere ziekenhuizen kunnen delen.

Lisette te Velde, lid raad van bestuur Adrz: ‘Ons streven is zoveel mogelijk onverwachte gebeurtenissen in de zorg met elkaar te bespreken. In de relatie patiënt-zorgverlener bestaan veel risicomomenten. De uitkomst heeft helaas niet altijd het gewenste resultaat. Het is dan belangrijk dat we de tijd nemen om terug te blikken of en wat er beter had gekund. Dit doen wij door de vermeende calamiteiten in een daarvoor speciaal opgeleide groep zorgprofessionals te bespreken en een uitgebreide analyse en rapportage te maken. Deze rapportage delen wij vervolgens met de patiënt en de innspectie. Over verslagjaar 2018 zijn 14 meldingen gedaan bij de IGJ, waarvan er uiteindelijk 8 voldoen aan de definitie van een calamiteit.’

Belangrijke rol cliëntenraad

Onze cliëntenraad heeft een belangrijke rol bij het behandelen van calamiteiten. Over het melden van calamiteiten zeggen zij het volgende: ‘De cliëntenraad vindt het van groot belang dat bij een vermeende calamiteit zorgvuldig en transparant wordt gecommuniceerd met de patiënt en familie of nabestaanden. De raad van bestuur heeft de cliëntenraad gevraagd om in dat proces een zelfstandige en onafhankelijke rol te vervullen. De raad heeft zich bereid verklaard die rol op zich te nemen in de wetenschap dat Adrz zich hiermee zich op dit moment in positieve zin onderscheidt van veel andere ziekenhuizen.

Inmiddels kan over een periode van een jaar een eerste balans opgemaakt worden en die is positief. De behandeling van calamiteiten in Adrz kenmerkt zich door een grote bereidheid tot het kritisch analyseren van het proces dat aan de vermeende calamiteit is voorafgegaan. Ook is daarbij een hoge mate van persoonlijke betrokkenheid vast te stellen bij artsen en overige medewerkers. De bejegening van patiënt, familie of nabestaanden is respectvol. Wat opvalt is dat door hen in nagenoeg alle gevallen de aanwezigheid van een vertegenwoordiger van de cliëntenraad op prijs wordt gesteld.’

Veelgestelde vragen

Wat is een calamiteit in de zorg?

In de ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg’ wordt een calamiteit omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. Met andere woorden: bij een calamiteit gebeurt tijdens de behandeling van de patiënt iets onverwachts, waardoor de patiënt ernstig gewond raakt, blijvend invalide wordt of zelfs overlijdt.

Wanneer meldt Adrz een calamiteit?

Wanneer bij Adrz mogelijk sprake is van een calamiteit, moeten de betrokken medewerkers, bijvoorbeeld artsen of verpleegkundigen, dit direct melden bij de Raad van Bestuur. Deze besluit vervolgens of de gebeurtenis gemeld moet worden bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Is dit het geval? Dan krijgt de IGJ hierover binnen 3 dagen na de mogelijke calamiteit bericht.

Wat gebeurt er na een melding bij de IGJ?

Na melding van een mogelijke calamiteit geeft de IGJ het ziekenhuis de opdracht de gebeurtenis binnen 8 weken verder te onderzoeken en hierover een onderzoeksrapport schrijven met plannen voor verbeteringen. Het doel van dit onderzoek is niet om een schuldige aan te wijzen, maar om te begrijpen waardoor de mogelijke calamiteit heeft kunnen plaatsvinden. Bij Adrz onderzoekt de patiëntveiligheidscommissie mogelijke calamiteiten. Deze commissie schrijft een uitgebreid onderzoeksrapport en besluit of de gebeurtenis daadwerkelijk een calamiteit is geweest. De Raad van Bestuur bespreekt dit rapport en stuurt het door naar de IGJ. Deze kan dan akkoord gaan met het onderzoek en het dossier sluiten, maar ook vragen om aanvullende informatie, beslissen om zelf onderzoek te doen of aanvullende maatregelen opleggen. De onderzoekscommissie stuurt de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport ook aan de patiënt en/of zijn familie. Daarnaast worden de resultaten besproken met de betrokken vakgroep(en) en afdeling(en), waarbij de leidinggevenden en medisch specialisten de opdracht krijgen om de verbetermaatregelen uit te voeren. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid van Adrz ziet hierop toe.

Wie zitten er in de patiëntveiligheidscommissie?

Bij elk onderzoek stelt de patiëntveiligheidscommissie een nieuwe onderzoekscommissie samen. Hierin zitten altijd mensen met kennis over de betreffende behandeling of aandoening. De onderzoekscommissie kan bijvoorbeeld bestaan uit medisch specialisten, verpleegkundigen of andere medewerkers. Ook vraagt de commissie soms een deskundige van buiten het ziekenhuis om advies. Vanzelfsprekend kunnen medewerkers die direct betrokken waren bij de mogelijke calamiteit geen lid zijn van de onderzoekscommissie.

Hoe doet de patiëntveiligheidscommissie onderzoek?

Bij elk onderzoek stelt de patiëntveiligheidscommissie een nieuwe onderzoekscommissie samen. Hierin zitten altijd mensen met kennis over de betreffende behandeling of aandoening. De onderzoekscommissie kan bijvoorbeeld bestaan uit medisch specialisten, verpleegkundigen of andere medewerkers. Ook vraagt de commissie soms een deskundige van buiten het ziekenhuis om advies. Vanzelfsprekend kunnen medewerkers die direct betrokken waren bij de mogelijke calamiteit geen lid zijn van de onderzoekscommissie.