Calamiteiten

Het continu verbeteren van de zorgverlening aan onze patiënten is een speerpunt van Adrz. Het onderzoeken van een onverwachte gebeurtenis in de patiëntenzorg waarbij de kwaliteit en veiligheid in het geding is, is een belangrijke voorwaarde om continu te kunnen verbeteren en te leren van deze gebeurtenissen (incidenten/calamiteiten).

Veiligheid voelen om meldingen te kunnen doen

We zijn trots op onze open meldcultuur en het feit dat medewerkers de veiligheid voelen meldingen te kunnen doen. Het geven van openheid in incidenten- en calamiteitenonderzoeken voelt voor ons niet als een verplichting, maar als een manier waarop we onze opgedane kennis en ervaringen ook met andere ziekenhuizen kunnen delen.

Ervaring wijst uit dat oorzaken van incidenten en calamiteiten veel meer liggen in hoe de zorg is georganiseerd dan dat het aan de individuele zorgverlener ligt.

De vermeende calamiteiten worden onderzocht door een speciaal opgeleide groep van zorgprofessionals die een uitgebreide analyse en rapportage te maken. Deze rapportage delen wij vervolgens met de patiënt en de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ). Over verslagjaar 2021 zijn 10 meldingen gedaan bij de IGJ, waarvan er uiteindelijk 5 voldeden aan de definitie van een calamiteit.

Rapportages openbaarmaking calamiteiten

Rapportage openbaarmaking calamiteiten 2021

Veelgestelde vragen

Wat is een calamiteit in de zorg?

In de ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg’ wordt een calamiteit omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. Met andere woorden: bij een calamiteit gebeurt tijdens de behandeling van de patiënt iets onverwachts, waardoor de patiënt ernstig gewond raakt, blijvend invalide wordt of zelfs overlijdt.

Wanneer meldt Adrz een calamiteit?

Wanneer in Adrz mogelijk sprake is van een calamiteit, meldt de hoofdbehandelaar dit direct bij de Raad van Bestuur. In een overleg tussen Raad van Bestuur, hoofdbehandelaar en medisch specialist patiëntveiligheid wordt beoordeeld of dit daadwerkelijk een mogelijke calamiteit betreft. Is dit het geval of bestaat hierover enigszins twijfel, dan wordt deze gebeurtenis gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als mogelijke calamiteit. Dit hoort binnen drie werkdagen na de melding bij de Raad van Bestuur uitgevoerd te zijn. Ons ziekenhuis meldt mogelijke calamiteiten zeer ruimhartig bij de IGJ, omdat we transparant willen zijn en willen leren en verbeteren.

Wat gebeurt er na een melding bij de IGJ?

Een onderzoekscommissie verzamelt alle feiten rondom de mogelijke calamiteit. Dit doet zij door alle betrokken zorgverleners omtrent de onverwachte gebeurtenis te spreken en door het doornemen van relevante onderdelen van het patiëntendossier, zoals de medische notities, de verpleegkundige rapportage, maar ook uitslagen van verschillende diagnostische onderzoeken. De commissie bestudeert daarnaast wetten, richtlijnen, literatuur en protocollen en gaat samen met een lid van de cliëntenraad in gesprek met de patiënt en/of zijn familie. De onderzoekscommissie stuurt de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport ook aan de patiënt en/of zijn familie. Daarnaast worden de resultaten besproken met de betrokken vakgroep(en) en afdeling(en), waarbij de leidinggevenden en medisch specialisten de opdracht krijgen om de verbetermaatregelen uit te voeren. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid van Adrz ziet hierop toe.