Calamiteiten

Het continu verbeteren van de zorgverlening aan onze patiënten is een speerpunt van Adrz. Het daadwerkelijk melden van een onverwachte gebeurtenis in de patiëntenzorg is een belangrijke voorwaarde om continu te kunnen verbeteren en te leren van incidenten.

Veiligheid voelen om meldingen te kunnen doen

We zijn trots op onze open meldcultuur en het feit dat medewerkers de veiligheid voelen meldingen te kunnen doen. Het geven van openheid in de calamiteitenonderzoeken voelt voor ons niet als een verplichting, maar als een manier waarop we onze opgedane kennis en ervaringen ook met andere ziekenhuizen kunnen delen.

Alex Dirks, manager Kwaliteit en Veiligheid: ‘Het uitgangspunt van Adrz is zo veel mogelijk onverwachte gebeurtenissen in de zorg met elkaar te bespreken. In de relatie patiënt-zorgverlener bestaan immers veel risicomomenten. De uitkomst heeft helaas niet altijd het gewenste resultaat. Het is dan belangrijk dat we de tijd nemen om terug te blikken of en wat er beter had gekund, zodat we hiervan kunnen leren. Ervaring wijst uit dat oorzaken van dingen die misgaan veel meer liggen in hoe de zorg is georganiseerd dan dat het aan de individuele zorgverlener ligt. Het leren van het gebeurde doen wij door de vermeende calamiteiten in een daarvoor speciaal opgeleide groep zorgprofessionals te bespreken en een uitgebreide analyse en rapportage te maken. Deze rapportage delen wij vervolgens met de patiënt en de inspectie. Over verslagjaar 2019 zijn 10 meldingen gedaan bij de IGJ, waarvan er uiteindelijk 5 voldoen aan de definitie van een calamiteit.’

Belangrijke rol cliëntenraad

Onze cliëntenraad heeft een belangrijke rol bij het behandelen van calamiteiten. Over het melden van calamiteiten zeggen zij het volgende:

‘De cliëntenraad vindt het van groot belang dat bij een vermeende calamiteit zorgvuldig en helder wordt gecommuniceerd met de patiënt en familie of nabestaanden. De raad van bestuur heeft de cliëntenraad gevraagd om in dat proces een zelfstandige en onafhankelijke rol te vervullen. Aan dit verzoek is gevolg gegeven omdat een gedegen beoordeling van een vermeende calamiteit en een open gesprek daarover, voor alle betrokkenen – en niet in de laatste plaats voor de patiënten en hun naasten – van groot belang is. De cliëntenraad stelt het op prijs daaraan een bijdrage te kunnen leveren.

Inmiddels kan de raad terugzien op ervaringen gedurende een periode van enkele jaren. Die ervaringen zijn positief. De behandeling van calamiteiten in Adrz kenmerkt zich door een grote bereidheid tot het kritisch analyseren van het proces dat aan de vermeende calamiteit is vooraf gegaan. Daarin is ook een gesprek met de patiënt en/of familie van wezenlijk belang. Hoe hebben zij het ervaren en wat is hen opgevallen?

Een vermeende calamiteit is een ingrijpend iets voor iedereen die het betreft. In de eerste plaats natuurlijk voor de patiënt. Maar ook bij artsen en overige medewerkers is een hoge mate van persoonlijke betrokkenheid vast te stellen.

De bejegening van patiënt, familie of nabestaanden is respectvol. Wat opvalt is dat door hen in nagenoeg alle gevallen de aanwezigheid van een vertegenwoordiger van de cliëntenraad op prijs wordt gesteld.’

Rapportages openbaarmaking calamiteiten

Veelgestelde vragen

Wat is een calamiteit in de zorg?

In de ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg’ wordt een calamiteit omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. Met andere woorden: bij een calamiteit gebeurt tijdens de behandeling van de patiënt iets onverwachts, waardoor de patiënt ernstig gewond raakt, blijvend invalide wordt of zelfs overlijdt.

Wanneer meldt Adrz een calamiteit?

Wanneer in Adrz mogelijk sprake is van een calamiteit, meldt de hoofdbehandelaar dit direct bij de Raad van Bestuur. In een overleg tussen Raad van Bestuur, hoofdbehandelaar en medisch specialist patiëntveiligheid wordt beoordeeld of dit daadwerkelijk een mogelijke calamiteit betreft. Is dit het geval of bestaat hierover enigszins twijfel, dan wordt deze gebeurtenis gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als mogelijke calamiteit. Dit hoort binnen drie werkdagen na de melding bij de Raad van Bestuur uitgevoerd te zijn. Ons ziekenhuis meldt mogelijke calamiteiten zeer ruimhartig bij de IGJ, omdat we transparant willen zijn en willen leren en verbeteren.

Wat gebeurt er na een melding bij de IGJ?

Een onderzoekscommissie verzamelt alle feiten rondom de mogelijke calamiteit. Dit doet zij door alle betrokken zorgverleners omtrent de onverwachte gebeurtenis te spreken en door het doornemen van relevante onderdelen van het patiëntendossier, zoals de medische notities, de verpleegkundige rapportage, maar ook uitslagen van verschillende diagnostische onderzoeken. De commissie bestudeert daarnaast wetten, richtlijnen, literatuur en protocollen en gaat samen met een lid van de cliëntenraad in gesprek met de patiënt en/of zijn familie. De onderzoekscommissie stuurt de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport ook aan de patiënt en/of zijn familie. Daarnaast worden de resultaten besproken met de betrokken vakgroep(en) en afdeling(en), waarbij de leidinggevenden en medisch specialisten de opdracht krijgen om de verbetermaatregelen uit te voeren. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid van Adrz ziet hierop toe.