Adrz
Home Over Adrz Kwaliteit Calamiteiten

Calamiteiten

Het continu verbeteren van de zorgverlening aan onze patiënten is wat Adrz graag doet. Het onderzoeken van een ernstige gebeurtenis in de patiëntenzorg waarbij mogelijk de kwaliteit en veiligheid in het geding is geweest, is een belangrijk om te kunnen verbeteren en te leren van deze voor patiënten en familie vaak onverwacht ernstige gebeurtenissen.

Veiligheid voelen om meldingen te kunnen doen

Adrz is trots op het feit dat medewerkers de veiligheid voelen meldingen te kunnen doen. Het geven van openheid in de onderzoeken naar aanleiding van incidenten en onverwacht ernstige gebeurtenissen voelt voor ons niet als een verplichting. Het delen van onze bevindingen geeft anderen (bijvoorbeeld ziekenhuizen) ook de kans om ervan te kunnen leren.

Ervaring wijst uit dat oorzaken van incidenten en ongewenste ernstige gebeurtenissen veel meer liggen in hoe de zorg is georganiseerd dan dat het aan de individuele zorgverlener ligt.

Ons ziekenhuis meldt de onderzoeken bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ), omdat we transparant willen zijn en willen leren en verbeteren. De IGJ heeft daarom van Adrz in 2022 negen meldingen van onverwacht ernstige gebeurtenissen/mogelijke calamiteiten ontvangen, allen werden gedaan door een medewerker van Adrz zelf. In vijf van deze meldingen was daadwerkelijk sprake van een calamiteit.

Rapportages openbaarmaking calamiteiten

Veelgestelde vragen

Wat is een calamiteit in de zorg?

In de ‘Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg’ wordt een calamiteit omschreven als ‘een niet-beoogde of onverwachte gebeurtenis, die betrekking heeft op de kwaliteit van de zorg en die tot de dood van een cliënt of een ernstig schadelijk gevolg voor een cliënt heeft geleid’. Met andere woorden: bij een calamiteit gebeurt tijdens de behandeling van de patiënt iets onverwachts, waardoor de patiënt ernstig gewond raakt, blijvend invalide wordt of zelfs overlijdt.

Wanneer meldt Adrz een calamiteit?

Wanneer in Adrz mogelijk sprake is van een calamiteit, meldt de hoofdbehandelaar dit direct bij de Raad van Bestuur. In een overleg tussen Raad van Bestuur, hoofdbehandelaar en medisch specialist patiëntveiligheid wordt beoordeeld of dit daadwerkelijk een mogelijke calamiteit betreft. Is dit het geval of bestaat hierover enigszins twijfel, dan wordt deze gebeurtenis gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) als mogelijke calamiteit. Dit hoort binnen drie werkdagen na de melding bij de Raad van Bestuur uitgevoerd te zijn. Ons ziekenhuis meldt mogelijke calamiteiten zeer ruimhartig bij de IGJ, omdat we transparant willen zijn en willen leren en verbeteren.

Wat gebeurt er na een melding bij de IGJ?

Een onderzoekscommissie verzamelt alle feiten rondom de mogelijke calamiteit. Dit doet zij door alle betrokken zorgverleners omtrent de onverwachte gebeurtenis te spreken en door het doornemen van relevante onderdelen van het patiëntendossier, zoals de medische notities, de verpleegkundige rapportage, maar ook uitslagen van verschillende diagnostische onderzoeken. De commissie bestudeert daarnaast wetten, richtlijnen, literatuur en protocollen en gaat samen met een lid van de cliëntenraad in gesprek met de patiënt en/of zijn familie. De onderzoekscommissie stuurt de bevindingen, analyse en conclusie uit het onderzoeksrapport ook aan de patiënt en/of zijn familie. Daarnaast worden de resultaten besproken met de betrokken vakgroep(en) en afdeling(en), waarbij de leidinggevenden en medisch specialisten de opdracht krijgen om de verbetermaatregelen uit te voeren. De afdeling Kwaliteit & Veiligheid van Adrz ziet hierop toe.