Veiligheid voelen om meldingen te kunnen doen
We zijn trots op onze open meldcultuur en het feit dat medewerkers de veiligheid voelen meldingen te kunnen doen. Het geven van openheid in de calamiteitenonderzoeken voelt voor ons niet als een verplichting, maar als een manier waarop we onze opgedane kennis en ervaringen ook met andere ziekenhuizen kunnen delen.
Alex Dirks, manager Kwaliteit en Veiligheid: ‘Het uitgangspunt van Adrz is zo veel mogelijk onverwachte gebeurtenissen in de zorg met elkaar te bespreken. In de relatie patiënt-zorgverlener bestaan immers veel risicomomenten. De uitkomst heeft helaas niet altijd het gewenste resultaat. Het is dan belangrijk dat we de tijd nemen om terug te blikken of en wat er beter had gekund, zodat we hiervan kunnen leren. Ervaring wijst uit dat oorzaken van dingen die misgaan veel meer liggen in hoe de zorg is georganiseerd dan dat het aan de individuele zorgverlener ligt. Het leren van het gebeurde doen wij door de vermeende calamiteiten in een daarvoor speciaal opgeleide groep zorgprofessionals te bespreken en een uitgebreide analyse en rapportage te maken. Deze rapportage delen wij vervolgens met de patiënt en de inspectie. Over verslagjaar 2019 zijn 10 meldingen gedaan bij de IGJ, waarvan er uiteindelijk 5 voldoen aan de definitie van een calamiteit.’
Belangrijke rol cliëntenraad
Onze cliëntenraad heeft een belangrijke rol bij het behandelen van calamiteiten. Over het melden van calamiteiten zeggen zij het volgende:
‘De cliëntenraad vindt het van groot belang dat bij een vermeende calamiteit zorgvuldig en helder wordt gecommuniceerd met de patiënt en familie of nabestaanden. De raad van bestuur heeft de cliëntenraad gevraagd om in dat proces een zelfstandige en onafhankelijke rol te vervullen. Aan dit verzoek is gevolg gegeven omdat een gedegen beoordeling van een vermeende calamiteit en een open gesprek daarover, voor alle betrokkenen – en niet in de laatste plaats voor de patiënten en hun naasten – van groot belang is. De cliëntenraad stelt het op prijs daaraan een bijdrage te kunnen leveren.
Inmiddels kan de raad terugzien op ervaringen gedurende een periode van enkele jaren. Die ervaringen zijn positief. De behandeling van calamiteiten in Adrz kenmerkt zich door een grote bereidheid tot het kritisch analyseren van het proces dat aan de vermeende calamiteit is vooraf gegaan. Daarin is ook een gesprek met de patiënt en/of familie van wezenlijk belang. Hoe hebben zij het ervaren en wat is hen opgevallen?
Een vermeende calamiteit is een ingrijpend iets voor iedereen die het betreft. In de eerste plaats natuurlijk voor de patiënt. Maar ook bij artsen en overige medewerkers is een hoge mate van persoonlijke betrokkenheid vast te stellen.
De bejegening van patiënt, familie of nabestaanden is respectvol. Wat opvalt is dat door hen in nagenoeg alle gevallen de aanwezigheid van een vertegenwoordiger van de cliëntenraad op prijs wordt gesteld.’